主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，30多歲的陳先生曾患有此病。2022年11月，陳先生住院治療，完成手術。病愈出院的他想到自己曾購買過重大疾病保險，便向保險公司申請理賠。
很快，該保險公司向他出具理賠決定書，決定不予理賠，主要理由有二：第一，陳先生患的“主動脈夾層”并非合同寫明的“主動脈夾層動脈瘤”，不在承保范圍；第二，陳先生的手術方式并非合同約定的“開胸”或“開腹”手術。
陳先生不認可，便將該保險公司訴至湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院。武昌區(qū)法院一審判決保險公司支付保險金30萬元。該保險公司不服裁判，上訴至武漢市中級人民法院。武漢市中院立案后進行了調解，最終，該保險公司向陳先生支付保險金30萬元。
保險公司的拒賠理由為何不成立？武昌區(qū)法院水果湖法庭法官劉一嫻解釋，關于“主動脈夾層”是否屬于“主動脈夾層動脈瘤”，根據保險法第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構應當作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解釋。本案中，陳先生已通過多部醫(yī)學典籍舉證證明“主動脈夾層動脈瘤”與“主動脈夾層”系一種疾病，即使存在歧義，依據法律規(guī)定也應作出對陳先生有利的解釋。
在保險合同中，限定“開胸”或“開腹”手術方式屬于保險公司的免責條款，合同未依法將該免責條款以醒目方式標明。隨著醫(yī)療技術的進步，對患者而言創(chuàng)傷更小、死亡率更低、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式會取代原先的治療方式。保險公司限定了治療方式，不符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，也違背合同目的。投保人購買人身保險合同（重疾險）的真實意思是轉移被保險人因重大疾病帶來的經濟風險，即使保險條款中列明治療方式，如果該治療方式與合同目的相悖，保險公司不能以該約定為由免除自身保險賠付責任。
水果湖法庭庭長殷曉艷介紹，現實中，一些保險公司對條款進行限縮解釋拒賠的情況，或限定治療方式，或限定疾病必須伴有某些并發(fā)癥，或限定疾病的程度和治療過程等等。對這些限縮解釋，需要對投保人進行明確的提示說明，同時，還應符合健康保險管理辦法第二十二條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件?！狈駝t，即使保險合同中有這些條款，法院也不支持保險公司借此拒賠。
《 人民日報 》（ 2024年10月16日 11 版）
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